ВРОСШИЙ НОГОТЬ

Травматолог - ортопед (хирург - подолог)

Азарова Евгения Сергеевна

Используя наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie и пользовательских данных, выражаете согласие с политикой обработки персональных данных и политикой в области авторских и смежных прав. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались или вы не согласны с вышеперечисленными условиями, пожалуйста покиньте сайт.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вросший ноготь это...

Вросший ноготь это патологический раневой процесс, возникающий  в ногтевом аппарате в результате конфликта и травматизации ногтевой пластиной кожных покровов и мягких тканей околоногтевых валиков.

Вросший ноготь на больших пальцах стоп является одним из самых частых расстройств в подологической практике. Однако,  вросший ноготь может локализоваться на любом пальце стопы и реже кисти. По статистике 2 из каждых 10 человек обращаются к врачу по поводу проблем с вросшими ногтями.

Вросший ноготь называют вросшим или врастающим ногтем (unguis incarnatus), а так же онихокриптозом, отдавая ведущую роль в процессе врастания либо ногтевой пластине, либо избыточным околоногтевым тканям.

Вросший ноготь может негативно влиять на повседневную деятельность, вызывать дискомфорт, боль  и снижать физическую активность.

Вросший ноготь может встречаться в любом возрасте, однако чаще встречается у подростков из - за склонности к гипергидрозу, сниженной способности к гигиене, из - за неправильного подстригания ногтей, ношения модной неподходящей обуви, занятий спортом.


Вросший ноготь пальца стопы


Вросший ноготь пальца кисти

Причины вросшего ногтя

Причиной возникновения вросшего ногтя является дисбаланс или несоответствие размера ногтевой пластины  размеру ногтевого ложа и околоногтевых тканей.

Триггерами вросшего ногтя являются узкие или малые туфли, тугие носки или колготки, гипергидроз, сахарный диабет, гиповитаминоз, травма, грибковая инфекция, лишний вес, анатомические особенности строения ногтевого аппарата (мясистые валики, глубоко посаженные ногтевые пластины, плоская или трапецевидная форма) и др. Также вросший ноготь часто сопровождает различные деформации ногтевых пластин, пальцев стоп, биомеханические нарушения  шагового цикла и/или походки.

Существует несколько  типов вросшего ногтя.

Этиопатогенез "классического" подросткового вросшего ногтя обычно представляет собой избыточно широкую ногтевую пластину, углы которой были неправильно обрезаны с образованием ногтевой спикулы "или шпоры", "пронзающей" околоногтевой валик во время нормального роста ногтевой пластины, процесс часто сопровождается повышенной потливостью - гипергидрозом. Ногтевая шпора ведет себя как инородное  тело, формируя рану с последующим развитием всех фаз воспаления, болевого синдрома, присоединения инфекции.

Вросший ноготь у взрослых может сопровождать скрученные или "пинцерные" ногти, изменения в фаланге большого пальца стопы, например, подногтевые опухоли, плоскостопие, вальгусное отклонение большого пальца, прием лекарственных препаратов, нарушение кровообращения, встречающиеся в более возрастных группах. Кроме того, встречаются редкие формы вросшего ногтя такие, как ретронихия или "обратное" врастание ногтевой пластины, причина которых неясна.

Отдельной патологией является "младенческий" или неонатальный вросший ноготь, который может перейти в онихогрифоз или разрешиться самостоятельно.

Пациент, пытаясь помочь себе подручными средствами, самостоятельно подрезает ноготь маникюрными щипчиками или ножницами, принимает солевые ванночки, прикладывает левомеколь, мазь Вишневского или фукорцин, но не получает облегчения и усугубляет процесс. При отсутствии своевременного лечения вросший ноготь может осложниться хроническим воспалением околоногтевых тканей пальца, формированием опухолей - фибром, воспалением подлежащих костный структур - остеомиелитом.


Скрученный вросший ноготь


Вросший ноготь и остеохондрома


Вросший ноготь у пациентов с нарушением кровообращения


Младенческий вросший ноготь


Классический вросший ноготь у подростка с гипергидрозом


Остеомиелит при хроническом вросшем ногтей


Фиброма при хроническом вросшем ногте


Обратное врастание ногтевой пластины (ретронихия)

Клинические симптомы  вросшего ногтя

Клинические проявления вросшего ногтя зависят от стадии заболевания. Стадии заболевания оформлены в классификации вросшего ногтя. В настоящее время существует несколько десятков национальных и международных классификаций вросшего ногтя, в которых отражены от 3 до 5 стадий процесса. Останавливаться на классификациях нет смысла, поскольку это имеет большее значение для практической или научной деятельности врача.

Стоит акцентировать внимание на том, что течение патологического процесса и стадии заболевания будут различаться для разных типов вросшего ногтя.

При "классическом" вросшем ногте у молодых пациентов самопроизвольно или после воздействия провоцирующего фактора наблюдается последовательное развитие следующих этапов (стадий):

Первый этап: дискомфорт, раздражение, незначительная боль в области одного из углов ногтевой пластины, чаще наружнего угла, незначительная отечность и покраснение одного или обоих околоногтевых валиков;


Второй этап: нарастание симптомов предыдущего этапа во времени за счет прогрессирования воспаления, болевого синдрома, формирования раны кожных покровов, экссудации с развитием грануляционной ткани или " дикого мяса";


Третий этап: формируется хроническое инфекционное воспаление околоногтевого валика, возможно развитие целлюлита, абсцесса и переход воспаления на костные структуры ногтевой фаланги пальца стопы - периостит или остеомиелит. 

Третий этап, по сути, характеризуется развитием осложнений.  

В случае вросшего ногтя у более возрастной группы пациентов при наличии первичной патологии, например, скрученного ногтя,  течение заболевания будет обусловлено скоростью и особенностями развития первичного процесса, и может не прогрессировать далее 1-ой  стадии заболевания со стороны кожных покровов, но при этом иметь более выраженный болевой синдром.

При ретронихии воспалительный  процесс нарастает позади видимой части ногтевой пластины  в области "заднего" околоногтевого валика и характеризуется задержкой роста ногтевой пластины из-за скопления новых генераций, что лишь условно может быть отнесено к вросшему ногтю. Стадии развития вросшего ногтя при ретронихии не соблюдаются.

Диагностика вросшего ногтя

Постановка правильного диагноза "вросший ноготь" требует учета истории болезни и всех возможных причинных факторов.  

При подозрении на процесс со стороны ногтевой костной фаланги, например, при подозрении на новообразования: подногтевой экзостоз, остеохондрому или воспаление - остеомиелит назначают рентгенологическое исследование.

Подногтевой экзостоз фаланги пальца

Остеомиелит фаланги пальца

Остеохондрома фаланги пальца

При наличии отделяемого из ногтевого синуса рекомендуется бактериологическое исследование - бактериальный посев на флору, желательно с определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на грибковую инфекцию рекомендованы микроскопия и посев на расширенный спектр грибов. В ряде случаев требуется проведение дополнительного лабораторного исследования.

Лечение вросшего ногтя

Вросший ноготь известен человечеству, вероятно, с начала прямохождения. За последние несколько столетий предложено великое множество различных методов лечения. Сегодня в литературе описаны консервативные и хирургические методы лечения, которые способны устранить заболевание. Суть всех методов сводится к устранению причины вросшего ногтя, заживлению раны и профилактике рецидивов.

При этом консервативное лечение более подходит для дебюта болезни и легких случаев, но не гарантирует отсутствие рецидивов, в то время как хирургия относится к более радикальным и надежным методам. 

Хирургическое лечение включает различные оперативные техники в отношении ногтевой пластины и околоногтевых тканей.

Часто методы консервативного и хирургического лечения дополняют друг друга.

Применение консервативных или хирургических методов зависит от специализации и компетенций лечащего врача: дерматология, хирургия, травматология и ортопедия, пластическая хирургия, Подология.

"Хирурги подологи в зарубежных странах владеют выдающейся  экспертизой при лечении хирургической патологии ногтевого аппарата стопы, включая вросший ноготь. Однако, специальность подология в РФ официально не существует, что создаёт трудности при лечении данной группы пациентов."

Консервативное лечение вросшего ногтя

К консервативным неинвазивным методам лечения вросшего ногтя относятся:
- тампонада околоногтевого синуса;
- тейпирование околоногтевого валика;
- коррекционные системы или ортониксия;
- протезирование ногтей;
- местная и системная антибиотикотерапия;
- использование космецевтики;
- подбор ортопедической обуви, ортезов и стелек.

Тампонирование - простой базовый метод лечения вросшего ногтя.

Под врастающий угол ногтевой пластины подкладывается специализированный материал (каполин, лигазано, хлопок и другие адсорбирующие повязки), пропитанный антисептиком или дезинфицирующим средством, который выполняет функцию разделения ногтевой пластины и околоногтевых тканей.

Процедура может быть немного дискомфортной, но доступной и мгновенно приносящей облегчение, часто сочетается с частичным подрезанием врастающего края ногтевой пластины или извлечением ногтевой спикулы.

Процедура повторяется ежедневно в течении 7-10 дней, далее материал может оставаться под углом ногтя в течение недели.

Из материалов для разделения в литературе так же описаны хлопок, зубная нить, протекторы сулки, суть некоторых видов коррекционных систем так же сводится к разделительной методике.

Часть материалов не используется в наше время.

Тейпирование является наименее агрессивным методом лечения вросшего ногтя, применяется при избытке (гипертрофии) околоногтевых валиков. 

Гипертрофированный околоногтевой валик на стороне врастания оттягивается от ногтевой пластины тейпом с небольшим натяжением. Обычно используют от одного до трех тейпов шириной от 1 до 1,5 см.

Процедура не является однократной, требует регулярности, выполняется с частотой 1 раз в 3 дня, поэтому пациентам необходимы тщательный подбор тейпов, обучение правильному тейпированию и контроль за выполнением .

Метод прекрасно зарекомендовал себя при совместном использовании с тампонированием.

Метод не подходит при наличии гипергидроза, раны, экссудации, гипергрануляции.

Предварительное обезжиривание и осушение кожи рекомендуется перед применением тейпирования околоногтевого валика, но этого не всегда достаточно. 

Коррекционные системы для ногтей составляют суть метода ортониксии.
Основное предназначение - уменьшение избыточной кривизны ногтя, устранение скручивания.
Метод пришел в подологию из стоматологии. Коррекционные системы, они же шины, они же скобы, они же брекеты для ногтей изготовлены из металлической проволоки или пластиковой ленты.
Системы могут изготавливаться самостоятельно специалистами или иметь заводское происхождение. Проволочные системы (титановая нить, 3 ТО, скоба Фрезера,  Унибрейс и др) крепятся на тыл ногтевой пластины или под боковыми краями при помощи крючков и закрепляются светоотверждаемым полимером. Пластиковые системы фиксируются непосредственно к ногтевой пластине чаще акрилатным клеем.
Восстановление физиологичной формы ногтевой пластины происходит либо за счет эффекта памяти формы материала, из которого изготовлена система, либо за счет ее активного стягивания. Коррекционные системы имеют ряд ограничений, применяются при 1-ой стадии вросшего ногтя. Согласно руководству по ортониксии не применяются при раневом процессе.
Перед применением необходимо исключить новообразования ногтевого ложа или костной фаланги пальца, это может быть подногтевой экзостоз или остеохондрома, которые могут быть причиной деформации  и врастания ногтевой пластины.

Метод неприменим к плоским ногтям и является ошибкой лечения плоского вросшего ногтя многими подологами! В случае пропуска новообразования, коррекционные системы могут стимулировать развитие онкологических клеток.

Протезирование ногтей используют для воссоздания правильной формы или укрепления избыточно тонкой, способной прорезать околоногтевые ткани, или травмированной ногтевой пластины. Метод имеет ряд недостатков и не может применяться часто при лечении вросшего ногтя, особенно при наличии инфекции, которая часто сопровождает вросший ноготь.

Практически все вросшие ногти протекают с бактериальным или грибковым обсеменением, которое возможно уменьшить соблюдением гигиены стоп, применением дезинфицирующих ванн и средств профессиональной подологической космецевтики. Химические составы средств космецевтики содержат растительные вещества и уникальные комплексные химические формулы с дубильными, антисептическими, укрепляющими, ранозаживляющим компонентами.

В ряде случаев, наряду с механическим устранением причины вросшего ногтя, необходима не только местная, но и системная антибиотикотерапия по результатам бактериологического посева.Многие врачи считают системные антибиотики бесполезной тратой финансов, так как ноготь, который ведет себя как инородное тело, является механической причиной воспаления и развития грануляционной ткани. Тем не менее, при присоединении инфекционных  осложнений вросшего ногтя, наличии целлюлита или остеомиелита показана системная антибиотикотерапия.

Фотодинамическая терапия относится к вспомогательным физиотерапевтическим методам лечения вросшего ногтя и направлена на раневой процесс и борьбу с инфекцией. Суть метода заключается в нанесении на рану фотосенсибилизирующего геля, который проникает в патологически измененные ткани и микроорганизмы. После экспозиции на ране в течении 20-30 минут проводится засвечивание этой зоны источником света с определенной длинной волны.  В результате процедуры освобождаются активные формы кислорода, что приводит к разрыву и гибели патологических клеток.

Хирургическое лечение вросшего ногтя

Хирургическое лечение является наиболее эффективным и радикальным. 

Существует огромное множество хирургических методов лечения вросших ногтей.  Новые предлагаемые методы являются лишь незначительными вариациями старых хирургических методов и очень часто не эффективны. Тем не менее, количество неудачных вмешательств велико, что говорит о недостаточном понимании этиопатогенеза и знании хирургической анатомии ногтевого аппарата.

Основанием для применения хирургии выступает широкая ногтевая пластина по отношению к узкому ногтевого ложу и околоногтевым тканям. Суть хирургии заключается в сужении ногтевой пластины и предотвращение патологического роста. Паре,  Госселин, Хильдебрандт, Задика, Сейм, Шмитден, Лелевр, Боденс, Эммерт, Кочер описали и/ или предложили хирургическое лечение вросшего ногтя в разные хронологические периоды жизни.

Хирургическое лечение вросшего ногтя проводится под местной анестезией. 

Хирургическое лечение чаще затрагивает непосредственно ногтевой аппарат, но так же может быть направлено на коррекцию основной патологии, вызывающей вросший ноготь, например, вальгусного отклонения большого пальца стопы, плоскостопия, подногтевого экзостоза и т.д. Хирургическое лечение может быть осуществлено скальпелем, физическим (лазерным, электрическим, радиоволновым) оборудованием или дополняться химическим воздействием (фенол).

Временная или частичная подрезка ногтевой пластины подразумевает  удаление  вросшего фрагмента ногтя кусачками для вросших ногтей без рассечения или иссечения матрицы, ногтевого ложа или околоногтевых тканей. Манипуляция может быть отнесена к инструментальному хироподологическому лечению вросших ногтей. 

Краевая резекция ногтевой пластины подразумевает удаление полоски ногтя шириной 4 - 5 мм без затрагивания околоногтевых тканей. Дает определенный процент рецидива, так как не затрагивает зону роста.  Дает прекрасные результаты с сочетании с обработкой участка резекции фенолом.

Пластика околоногтевого валика применяется в случае, когда отек или избыток (гипертрофия) околоногтевого валика или валиков, сопровождает вросший ноготь. Длительный воспалительный процесс при отсутствии адекватного лечения приводит к уплотнению и необратимому фиброзу околоногтевых тканей. 

Электрохирургическое лечение вросшего ногтя Хирургическое иссечение тканей скальпелем может быть заменено электрохирургическим прижиганием или прижиганием с помощью радиоволнового скальпеля типа Сургитрон. Недостатком является выделение тепла, которое может привести к тепловому периоститу с длительной послеоперационной болью и длительным заживлением послеоперационной раны.

Полное удаление ногтевой пластины не эффективно. Через некоторое время после удаления ноготь восстанавливается до прежних размеров, продолжает расти имея прежнюю ширину, поэтому снова врастет. Высок риск механически повредить ногтевое ложе непосредственно во время процедуры удаления с последующим необратимым нарушением структуры ногтя или деформацией. 

Клиновидное иссечение единым блоком включает достаточно травматичное одномоментное иссечение нескольких структур ногтевого аппарата: врастающего края ногтевой пластины, ногтевого ложа, матрикса, околоногтевого валика с последующим ушиванием послеоперационной раны и пластикой, поэтому требует прекрасной подготовки хирурга и специализированного инструментария. 

Селективная резекция ногтевого матрикса представляет собой удаление фрагмента матрикса в области корня ногтя, является гораздо менее инвазивным подходом к сужению ногтевой пластины. Маленькая рана остается открытой, либо ушивается простыми стежками. Мягкая антисептическая повязка завершает вмешательство. Исцеление происходит быстро, обычно менее, чем за 10 дней, но при правильном иссечении проксимальной матрицы, что часто бывает затруднено ввиду отсутствия визуализации операционной зоны.

Лазерное удаление ногтя. Лазерное удаление вросшего ногтя на пальцах стоп осуществляется с помощью СО2-лазера. Метод можно использовать для удаления проксимальной матрицы, прижигания "дикого" мяса и для гемостаза хирургической инфекции. Пионеры CO2-лазера рекомендуют его из-за отсутствия кровотечения, заметного уменьшения послеоперационной боли, минимальной нетрудоспособности, удовлетворительных долгосрочных результатов.

Однако, есть данные, что % рецидивов для лазерной, электрохирургической, радиоволновой матриксэктомии может доходить до 50%, а в зоне резекции часто образуются неэстетичные рубцы, деформации и ногтевые спикул.

Фенол. Самостоятельного значения в лечении вросшего ногтя фенол не имеет, но краевая резекция ногтевой пластины с прижиганием фенола, в настоящее время,  является часто используемым методом за рубежом.  Фенол - химический агент с коагуляционной, дезинфицирующей и местно анестезирующей активностью. Это уменьшает кровотечение, профилактирует послеоперационную инфекцию и уменьшает послеоперационную боль. Рецидивы составляют 1-2%. Под местной анестезией, вросшая сторона ногтевой пластины рассекается, отделяется от ногтевого ложа и авульсируется с последующей обработкой зоны удаления фенолом.
Считается, что фенол вызывает контролируемый некроз матрицы, поэтому может безопасно использоваться у детей, пациентов с СД и лиц с нарушением артериального кровоснабжения, имеет более высокий успех и более низкую частоту рецидивов, более быстрое заживление чем иссечение матрицы скальпелем. В РФ метод не используется.

Исход заболевания во многом зависит от правильно выбранной консервативной или хирургической тактики лечения и опыта врача. При неэффективности консервативного лечения и частых рецидивах хирургическое лечение является методом выбора.

Осложнения после хирургического лечения вросшего ногтя

При любом оперативном лечении могут возникнуть осложнения, минимизировать которые возможно за счет качественной подготовки хирурга и выбора правильной хирургической тактики.

Неадекватный выбор, нарушение техники хирургического вмешательства при вросшем ногте, использование неподходящего инструментария, несоблюдение правил асептики ведут к хирургическим осложнениям.

К общехиругическим осложнениям относятся инфекция, некроз ногтевого ложа, аллергические реакции на анестезию и др, которые не будут рассмотрены в статье.

Самыми неприятными специфическими хирургическими осложнениями являются: ятрогенная деформация ногтевой пластины, формирование отдельных фрагментов - ногтевых спикул в зоне резекции, восстановление резецированной ногтевой пластины и рецидив врастания.

В случае неудачного хирургического лечения улучшить внешний вид ногтевых пластин поможет реконструктивная эстетическая хирургия ногтей, суть которой заключается в хирургическом воздействии на различные структурно-измененные элементы ногтевого аппарата с целью улучшения эстетического внешнего вида деформированной ногтевой пластины.  





Реабилитация после хирургического лечения вросшего ногтя

Реабилитация имеет важное значение после хирургического лечения вросшего ногтя. В период реабилитации пациенту рекомендовано ограничение физической активности, ношение правильной, с ортопедической точки зрения, обуви, ортопедических стелек и разделительных межпальцевых ортезов стопы, комплекс системных и местных препаратов, стимулирующих заживление послеоперационной раны, правильный рост ногтевых пластин и профилактирующих инфекцию.

Многим пациентам в случае успеха консервативного лечения или хирургического вмешательства в отдаленном периоде может рекомендоваться регулярный профессиональный  подологический уход для избежания рецидивов. 

Галерея результатов

До

После

До

После

Автор статьи

Травматолог - ортопед (хирург - подолог)

Азарова Евгения Сергеевна

Доктор Азарова - многопрофильный специалист в области (подологической) подиатрической медицины и хирургии в РФ.

Эксперт в области реконструктивной эстетической хирургии ногтей и миниинвазивной чрезкожной хирургии стопы.

Основатель и Президент Национальной Подологической Медицинской Ассоциации

Имеет обширную многопрофильную теоретическую и практическую подготовку области отечественной медицины в рамках 6 медицинских специальностей (травматология и ортопедия, дерматология, косметология, терапия, неврология, организация здравоохранения и общественное здоровье), уникальное международное образование в области подологии (подологическая хирургия, детская подология)....

Стоимость удаления вросшего ногтя в Москве

Очная консультация первичная 5 500 рублей

Очная консультация повторная 4 400 рублей

Тампонада вросшего ногтя от 500 рублей

Инструментальная обработка вросшего ногтя от 5 000 рублей

Титановая нить от 7 800 рублей

Удаление ногтевой пластины от 15 000 рублей

Краевая резекция ногтевой пластины  (простая) 1 сторона 1 палец от 25 000 рублей

Краевая резекция ногтевой пластины (простая) 2 стороны 1 палец от 40 000 рублей

Краевая резекция ногтевой пластины (простая) 1 сторона 2 пальца от  40 000 рублей

Краевая резекция ногтевой пластины (простая) 2 стороны  2 пальца от 69 000 рублей

Клиновидная резекция ногтевой пластины с матриксом и пластикой валика 1 сторона 1 палец от 40 000 рублей

Клиновидная резекция ногтевой пластины с матриксом и пластикой валика 2 стороны 1 палец от 55 000 рублей

Клиновидная резекция ногтевой пластины с матриксом и пластикой валика  1 сторона 2 пальца от  55 000 рублей

Клиновидная резекция ногтевой пластины с матриксом и пластикой валика  2 стороны  2 пальца от 92 000 рублей

Пластика бокового околоногтевого валика от 30 000 рублей

Пластика дистального околоногтевого валика от 39 600 рублей

Пребывание в стационаре    от  2 500 рублей

Тотальная внутривенная анестезия    от 4 030 рублей

Проводниковая анестезия     от 1 930 рублей

Возможности лечения вросшего ногтя в ОН-КЛИНИК

Уникальное направление Ногтевой Хирургии

Уникальное направление Миниинвазивной Хирургии стопы

Полное предоперационное обследование

Пролонгированная местная анестезия и качественная седация

"One day surgery" хирургия в рамках стационара 1 дня

1, 2, 3 размещение в стационаре

Отделение лучевой диагностики (УЗИ, рентген, МРТ, КТ)

‌Широкий спектр лабораторных анализов

42 медицинских направления

Послеоперационное подологическое сопровождение

Возможность оформить больничный лист‌

Различные способы оплаты

Возможность лечения в рассрочку

Возможность получить налоговый вычет

Записаться на операцию

Вы можете записаться на операцию или задать интересующий вас вопрос, заполнив форму ниже.

Фамилия *
Имя *
Отчество *
Номер телефона *
Электронная почта *
Вопрос или комментарий
Фотография беспокоящей вас проблемы
Прикрепить файл...

Частые вопросы

Приём подолога в Москве проходит по адресу:

г. Москва, Зубовский б-р 35, стр. 1

ООО «Он Клиник на Зубовском»
Номер лицензии: ЛО-77-01-010831 от 27.08.2015

Оперативные вмешательства в Москве проходят по адресу:

г.Москва ул. Воронцовская 13/14, стр. 9

ООО «Он Клиник люкс»
‌Номер лицензии: ЛО-77-01-020990 от 29.12.20

ИП Азарова Евгения Сергеевна

ИНН 420535949105

ОГРНИП 319420500107075

Created by Aleksandr Azarov

Все услуги имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.

Цены, указанные на сайте, несут исключительно ознакомительный характер.

Не является публичной офертой.

© Копирование и использование материалов сайта любым способом строго запрещено. Все права защищены.

Сайт находится на стадии оформления*